1.资料与方法
1.1一般资料
以某社区卫生服务中心近3年的重点慢性病防控工作作为研究对象。
1.2方法
通过现场实地调研，对该社区卫生服务中心近3年的重点慢性病防控工作进行调查，包括工作情况、经费投入以及人员配置等情况展开调查分析，探讨当前社区防控存在的问题与不足，总结解决问题的对策。
2.结果
2.1工作情况
2.1.1基本情况
该社区卫生服务中心辖区总人口数2.5万，居民健康档案18479人，建档率73.9%。慢性病主要为高血压和糖尿病，近3年来慢性病患者管理人数呈逐年上升趋势，到2014年糖尿病患者773例，成人患病率3.7%，低于全国水平（9.7%）；高血压患者1883例，成人患病率9.1%，远远低于全国水平（25.5%），慢性病发现率低。随着年龄增大，患病人数明显增加，防控形势不容乐观，工作难度增大，
2.1.2防控措施
（1）慢病管理
高血压、糖尿病和重性精神病患者按照国家基本公共卫生服务进行管理，每年体检一次，面对面随访4次，并进行健康教育，改变不良生活方式。
（2）健康教育
利用各种渠道（如讲座、板报、专栏、录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高居民对慢性病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性。
（3）心理干预
帮助社区患者找出相关疾病的原因及影响因素，制订对策，采取随访督促的方法，调动患者的积极性，改变被动心理状态，由配合干预到主动参与，学会正确宣泄不良情绪，减轻精神压力，保持心理平衡，增强战胜疾病的信心。
（4）社区运动锻炼指导
指导患者各自选择喜爱并适宜的运动方式，早晚各1次，运动强度维持在本人承受的中等强度以下，以稍累为宜。
（5）饮食指导
改善膳食结构与烹调方法，深入家庭具体指导烹调时食盐的投放量，应控制在6 g/人/d以下；以清淡、低盐、低脂、低热量、高维生素、粗纤维饮食为主；指导患者戒烟禁酒。
2.2人员配置
近3年来该社区卫生服务中心从业人员严重缺乏，社区慢病防控工作主要由社区卫生中心的预防保健科医务人员执行，临床科室和检验人员协助参与。国家基本公共卫生服务项目工作人员共计7名，各个项目无专职人员，均是一人身兼数职，人均年龄45岁，其中初级职称2名，中级职称4名，副高级一名。学历来看本科2名，专科5名。
2.3经费投入
慢病疾病防控经费均来源于国家基本公共卫生服务投入，2012年-2014年分别为11.1万元、16.2万元、22.9万元，经费投入逐年增加，人均分别为51元、64元、86元，人均水平还是很低，随着慢性病防控人数不断增加，国家对慢病管理要求逐步严格，工作量增大，远远达不到防控形势发展需求。
3.讨论
3.1目前防控形势严峻
调研数据显示2012年-2014年社区重大疾病患者管理人数不断上升，但重大疾病的发现率、管理率还很低，很大一部分患者没有纳入基本公共卫生服务健康管理，这部分人群有待挖掘。
3.2存在的问题
社区慢病防控工作主要由社区卫生中心的预防保健科医生执行，少量临床科室和检验人员参与，各个项目无专职人员负责，存在的问题包括重视度不够、发现率低、管理模式有待提高。
3.2.1重视度不够
社区卫生重大疾病防控的工作重视度还有待加强，主要表现在资金投入不足、工作人员缺乏和缺少主动性。当前重大疾病防控工作缺少足够资金支持，虽然按照相关政策规定，各级地方政府应为社区疾病防控提供了一定资金保障。但在实际中，因各种原因，使得社区卫生服务中心专项资金无法投入于疾病防控中，因此没有充足的经费作为保障，相应的工作也难以有效开展。社区卫生服务机构人员不足且不稳定，目前中心负责预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项公共服务工作。各个项目均无专职人员，人员不足，平均学历偏低，工作人员流动性大，工作量大，造成各项工作难以全面深入开展。
3.2.2发现率低
社区慢病患者管理人数远远小于实际患病人数，发现率很低，很大一部分患者没有纳入基本公共卫生服务健康管理，这部分人群有待挖掘。
3.2.3管理模式有待提高
慢病防控的管理体系仍然没有摆脱传统模式，网络模式有待开发。由于信息化发展的不均衡，各综合医院之间医院与社区之间信息的不对称以及利益的冲突，病人在社区与综合医院之间的双向转诊目前还没有实质性的进展，影响到病人的治疗管理和社区卫生服务的顺利开展。
3.3解决对策
本次研究结合调查与专家分析，提出构建完善监管体制、提高认识、强化人才引进和培养、加大投入等有效对策，具体如下。
3.3.1提高认识
卫生行政部门和社区卫生服务中心一定要对强化对于重大疾病防控的重视，将惠民便民措施深入强化于基层群众当中去，强化认识，是重大疾病防控工作提供先决条件。
增加经费投入，将社区专项资金落实到位，提高社区工作人员福利待遇，引入新设备与新技术。这将是保证优秀人才稳定的前提，更是提高慢病防控工作质量水平的基础。
3.3.2提高发现率
在社区中加大宣传力度，通过建立居民健康档案、健康体检、入户筛查等方式，及时发现社区中重大疾病患者，及早纳入重大疾病健康管理，提高防控水平。
3.3.3完善管理模式
首先协调内部关系，并强化社区卫生服务中心和当地疾病控制机构以及医疗系统的协作关系，明确各系统的职能。同时实现部门间的工作协调，包括民政部门、街道、教育部门等。并主动向群众宣传疾病防控的重要与必要性，充分调动居民参与疾病防控的积极性，可定期组织疾病普查活动，提高居民的健康意识。